眉山职业技术学院学生自行顶岗实习申请表

系别：文化艺术系 专业： 年级：

学生姓名

性别

学号

本人联系电话

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E-mail

家庭地址

家庭联系电话

实习单位名称

实习单位联系电话

实习单位地址

实习单位指导教师

申请自行顶岗实习原因

学生简述申请原因：

学生家长对学生所述原因是否属实予以签字确认：

实习期间的管理承诺

由于学生申请的是自行顶岗实习，所以学生在实习期间与实习单位之间的各项事宜、学生顶岗实习期间的安全责任等均由学生本人及学生家长负责。

学生签订同意与否： 签名：

学生家长签订同意与否： 签名：

家长意见

签字：

年 月 日

辅导员意见

;

签字：

年 月 日

系部意见

签章

年 月 日

教务处意见

签章

年 月 日